Korte achtergrond CFTR-regulatoren

Cystische fibrose is een erfelijke en chronische ziekte. Kenmerkend voor CF is dat de slijmvliezen taai slijm afscheiden. Het wordt daarom ook wel taaislijmziekte genoemd. De ziekte wordt veroorzaakt door een afwijking in het DNA, dat zich bevindt in het CFTR-gen. De afwijking in dit gen zorgt voor de klachten van de aandoening.

Eén van de medicamenteuze behandelingen van CF is de CFTR-regulatoren. Deze regulatoren verbeteren de werkzaamheid van CFTR-eiwitten en werken specifiek bij bepaalde genmutaties. CFTR-regulatoren worden onder voorwaarden vergoed. De afgelopen jaren voeren CFTR-regulatoren steevast de top aan van de geneesmiddelen die het sterkst zijn gestegen in de vergoeding.

Toelating CFTR-regulatoren tot het basispakket in de periode 2017-2022

In de afgelopen vijf jaar werden de volgende CFTR-regulatoren toegelaten tot het basispakket van de zorgverzekering:

• Najaar 2017 - Ivacaftor met Lumacaftor (Orkambi)
• 2019 – Ivacaftor met Tezacaftor (Symkevi)
• 2022 - Ivacaftor met Tezacaftor en Elexacaftor (Kaftrio)

Aantal gebruikers CFTR-regulatoren

Figuur 1 toont het aantal gebruikers van CFTR-regulatoren in de periode 2017-2022. Sinds de toelating van Orkambi in het najaar van 2017 tot het basispakket van de zorgverzekering, maakt slechts een kleine groep patiënten gebruik van deze groep geneesmiddelen. Na de toelating van Symkevi tot het basispakket in 2019, is een deel van de gebruikers van Orkambi overgestapt naar Symkevi. Het aantal gebruikers van Orkambi daalt hierdoor met 45% van 624 naar 340 gebruikers, terwijl het totaal aantal gebruikers stabiel blijft. Na de toelating van Kaftrio in 2022 stijgt het totaal aantal gebruikers van CFTR-regulatoren met ongeveer 53% naar 1308 gebruikers. Kaftrio wordt gebruikt in combinatie met Ivacaftor (Kalydeco). Het aantal gebruikers van Kalydeco stijgt in 2022 mee met het aantal gebruikers van Kaftrio tot 1200. Omdat gebruikers van Kalydeco vaak ook één van de andere CFTR-regulatoren gebruiken, heeft dit beperkt effect op het totaal aantal unieke gebruikers in deze groep.

Totale vergoeding CFTR-regulatoren

Ondanks het relatief kleine aantal gebruikers, behoren de CFTR-regulatoren de afgelopen jaren tot de middelen met de grootste totale gedeclareerde vergoeding onder de extramurale geneesmiddelen . Voor alle middelen binnen de groep CFTR-regulatoren gelden prijsafspraken. Op de GIPdatabank hebben we geen zicht op deze afspraken.

Bij extramurale geneesmiddelen gaat het om geneesmiddelen die bedoeld zijn voor thuisgebruik door patiënten en die door de zorgverzekeraar worden vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering (Zorgverzekeringswet).

Figuur 2 toont de ontwikkelingen in de totale vergoeding van de CFTR-middelen in de periode 2017-2022. In 2018 was Orkambi het geneesmiddel met de grootste totale vergoeding, namelijk een totale vergoeding van bijna 90 miljoen euro. De toelating van Symkevi in 2019 heeft niet geleid tot een stijging in de totale vergoeding. Het in 2022 op de markt gekomen Kaftrio zorgde voor een stijging in de totale vergoeding van de CFTR-regulatoren. Deze stijging gaat ook gepaard met een stijging van het aantal gebruikers (zie vorige paragraaf). Door de ruimere voorwaarden voor vergoeding van Kaftrio komen meer patiënten in aanmerking voor een behandeling met CFTR-regulatoren.

Vergoeding per gebruiker CFTR-regulatoren (2017-2022)

Figuur 3 toont de ontwikkelingen in de vergoeding per gebruiker van de CFTR-middelen in de periode 2017-2022. Hoewel de totale vergoeding per gebruiker van CFTR-regulatoren na 2018 schommelt, is deze in 2022 niet veel hoger dan 2018. Na toelating van Symkevi bleef de totale vergoeding per gebruiker voor de CFTR-regulatoren stabiel. De vergoeding per gebruiker van Orkambi daalt na 2020. In 2020 gaat het nog om bijna 124.000 euro per gebruiker, maar in 2022 is dit gedaald tot ongeveer 78.000 euro per gebruiker. De vergoeding per gebruiker van Symkevi was in 2020 ongeveer 75.000 euro, wat in 2022 gedaald was tot nog maar 22.000 euro per gebruiker.

Belang van uniformiteit in registratie van declaratiegegevens

Zorginstituut Nederland is verantwoordelijk voor een aantal zaken. Hieronder valt bijvoorbeeld advies uitbrengen aan de minister over de inhoud van het verzekerde pakket. Of het uitvoeren van de risicoverevening: het premiegeld beheren en verdelen over de zorgverzekeraars en zorgkantoren, zodat ze hun verzekeringsplicht kunnen nakomen. Voor het uitvoeren van de taken door Zorginstituut Nederland, wordt onder andere gebruik gemaakt van declaratiegegevens die door zorgverzekeraars aan Zorginstituut Nederland worden verstrekt. Om de taken goed te kunnen uitvoeren is het essentieel dat deze gegevens uniform door zorgverzekeraars geregistreerd worden.

Analyse van de gegevens van het Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP) en van de risicoverevening laat echter verschil zien in registratie van declaratiegegevens van hulpmiddelen tussen zorgverzekeraars.

Hulpmiddelenregistratie met patiëntenprofielen

De oorzaak voor dit verschil in registratie is het gebruik van patiëntenprofielen door zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars werken al langere tijd (mogelijk al sinds 2017) voor bepaalde typen hulpmiddelen met patiëntprofielen en een dagprijssystematiek (in specifieke gevallen kunnen dit ook maandprijzen of kwartaalprijzen zijn). Binnen zo’n patiëntprofiel kunnen diverse hulpmiddelen worden geleverd door de hulpmiddelenleverancier. De leverancier brengt hiervoor een dagprijs in rekening bij de zorgverzekeraar.

In onderliggende overeenkomsten tussen zorgverzekeraars en hulpmiddelenleveranciers is een code vastgelegd die leveranciers dienen te gebruiken in de declaratie voor het patiëntenprofiel. Deze code heet de Generieke Productcode Hulpmiddelen (GPH-code). Binnen een patiëntenprofiel kunnen diverse hulpmiddelen worden geleverd door de leverancier. Omdat er in de declaratie van het patiëntprofiel maar een GPH-code wordt meegeleverd, ontbreken de specificaties en bijbehorende GPH-codes van de overige hulpmiddelen die binnen het profiel worden geleverd.

De precieze invullen van patiëntenprofielen verschilt per zorgverzekeraar. Er zijn verschillen in:

• voor welke hulpmiddelengroepen gewerkt wordt met patiëntenprofielen;
• welke hulpmiddelen onder een patiëntenprofiel verstrekt mogen worden;
• welke GPH-code(s) worden voorgeschreven.

Voor zover bekend wordt er in ieder geval voor de volgende categorieën van hulpmiddelen gewerkt met patiëntenprofielen door één of meerdere zorgverzekeraars:

• A05 Incontinentiematerialen;
• A10 Voorzieningen voor stomapatiënten;
• F Diabeteshulpmiddelen;
• N05 Voedingshulpmiddelen.

Hulpmiddelen waarbij vermoedelijk wordt gewerkt met patiëntenprofielen

Voor de uitvoering van de risicoverevening leveren zorgverzekeraars gegevens aan van de hulpmiddelen. Analyse van deze gegevens over het jaar 2021 laten opvallende patronen zien bij GPH-codes die samenhangen met indeling in de volgende categorieën van hulpmiddelen:

• C05 Orthesen;
• I15 CPAP-apparatuur;
• I10 Zuurstofapparatuur met toebehoren;
• I25 Vernevelaar met toebehoren;
• J Prothesen.

Vermoedelijk wordt er bij deze categorieën van hulpmiddelen ook gewerkt met patiëntenprofielen.

Zichtbaarheid van het effect van patiëntenprofielen en dagprijzen op de GIPdatabank

In de aanlevering van declaraties van hulpmiddelen voor het GIP kunnen zorgverzekeraars gebruik maken van meerdere codelijsten om aan te geven welk hulpmiddel het betreft. Eén van deze codelijsten is de GPH-code. Om cijfers op de GIP-databank te publiceren, worden alle aangeleverde codes via de ISO9999-code vertaald naar de bijbehorende monitorcode. Deze monitorcode bestaat uit 3 niveaus van detaillering: een hoofd-, sub- en monitorniveau. Het monitorniveau is het meest gedetailleerde niveau waarop de cijfers over de hulpmiddelzorg op de GIPdatabank worden getoond.

Omdat meerdere GPH-codes kunnen leiden tot dezelfde monitorcode, is op monitorniveau het effect van het gebruik van patiëntenprofielen en dagprijzen niet direct zichtbaar bij de meeste hulpmiddelencatorieën waarbij gewerkt wordt met een patiëntenprofiel. Het detailniveau van de monitorcode is hoger dan de onderliggende GPH-codes. De specificaties en bijbehorende GPH-codes van de overige hulpmiddelen die binnen het profiel worden geleverd zijn daarom niet relevant, zolang deze GPH-codes onder dezelfde monitorcode worden gerekend.

Een uitzondering hierop betreft de categorie F Diabeteshulpmiddelen. In een gebruikersprofiel kunnen meerdere diabeteshulpmiddelen verstrekt worden, die binnen het GIP geregistreerd zijn met weer verschillende monitorcoderingen. Er wordt echter maar één gedeclareerd door de zorgverzekeraar. Welk hulpmiddel gedeclareerd wordt, hangt af van de zorgverzekeraar. Figuur 1 toont afwijkende patronen in de aangeleverde declaratiegegevens over 2021 van diabeteshulpmiddelen bij een aantal zorgverzekeraars. In vergelijking met andere aan het GIP deelnemende zorgverzekeraars, heeft een aantal zorgverzekeraars een hoger aandeel van declaraties voor testrips, in combinatie met een lager aandeel Flash Glucose Monitoring (FGM) en Continue Glucose Monitoring (CGM). Ook heeft één zorgverzekeraar in 2021 meer declaraties voor CGM aangeleverd dan FGM. Dit wijkt af van andere zorgverzekeraars en van de verwachting.

Werkgroep Uniformering hulpmiddelengegevens

Om de taken van Zorginstituut Nederland goed te kunnen uitvoeren is het essentieel dat gegevens uniform door zorgverzekeraars geregistreerd worden. Uit dit nieuwsbericht blijkt dat de registratie van declaratiegegevens van hulpmiddelen verschilt tussen zorgverzekeraars. Via de werkgroep Uniformering hulpmiddelengegevens van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) wordt door de zorgverzekeraars en andere belanghebbende partijen nagedacht en gewerkt aan een oplossing. Totdat deze oplossing er is, blijft het raadzaam om de cijfers van de hulpmiddelen op de GIPdatabank ook altijd op een hoger detailniveau te raadplegen.